申请人：（写明姓名、名称、联系方式、住所地等基本情况）。

　　被申请人：（写明姓名、名称、联系方式、住所地等基本情况）。

　　上列申请人与被申请人，因    纠纷，于    年    月    日向你院起诉在案（或申请人即将提起诉讼），被申请人有毁损（或隐匿）诉讼争议标的物的可能（或者其他原因），为此，申请给予实施财产保全。

　　请求事项：……

　　事实与理由：……

　　此致

　　××××人民法院

　　申请人：（签章）

　　年   月   日